Про нашу медицину

За последние десятилетия медицина претерпела колоссальный рывок вперед по технологиям и оснащению. Мы, тюменцы, живем в одном из относительно богатых регионов относительно бедной страны, что сказывается и на местной медицине. При этом, общую ситуацию по региону в целом и медицине в частности, определяют не только относительно высокий доход, но и относительно эффективное управление. Однако, у нас, как и по стране, имеется и копится народное недовольство состоянием медицины. Почему такое происходит?

Конечно, всегда есть определенная небольшая прослойка граждан, которые недовольны всем и всегда при любых обстоятельствах, которые, как правило, ведут себя очень активно в интернет - пространстве и могут создавать видимость массового протеста. У меня на приеме такие активные бывают редко, но недовольство состоянием медицины выражают двое из трех социально спокойных граждан. Причем у каждого третьего - четвертого общение с медициной имеет явные ятрогенные черты - то есть общее состояние и состояние по заболеванию ухудшилось в связи этим самым общением. Те, кто старше возрастом, привычно сравнивают современную медицину с советским периодом. Но что конкретно тогда было лучше? Небо выше, трава зеленее, а общая атмосфера душевнее? Чем советская медицина отличается от современной российской?

Современная российская медицина начала формироваться в самом начале 90-х годов, после развала СССР по тем лекалам, которые были навязаны американскими консультантами. Глобальное отличие советской и американской медицины в том, что советская медицина имела прямое финансирование из бюджета и имела независимое научно обоснованное стратегическое планирование своего развития на государственном уровне, что делало ее действительно системой здравоохранения.

Американская модель построена на двойном финансировании: бюджет и страховые фонды, а значит, в ней присутствуют страховые компании, являющиеся посредником между государством и лечебным учреждением и между врачом и пациентом. Стратегия развития при этом определяется не обществом в лице государства, а научными институтами частных фармацевтических компаний, причем это делается не напрямую, а завуалированно через различные регулирующие механизмы, скрытые от прямого взора населения.

Пациенты со страховыми компаниями дело напрямую имеют очень редко и не понимают их определяющей роли. Наглядно это можно представить, если даже внешне сравнить здания департамента здравоохранения и фонда ОМС - сразу понятно кто кем управляет. Фонд собирает налог со всех юрлиц, а департамент распределяет бюджетные деньги. Бюджетные средства - это строительство, ремонт и оснащение, а фонд - зарплата медработников и расходные материалы медучреждений.

Каким образом фонд определяет кому и сколько платить? Для этого нужно, как и в других сферах, например, в строительстве, все трудовые операции разложить на составные части и определить их стоимость. А также четко расписать всю последовательность действий в той или иной ситуации. Так появляются на свет инструкции и протоколы лечения по каждому конкретному заболеванию, согласно МКБ - международному (американскому) классификатору заболеваний.

С одной стороны, это хорошо, так как дисциплинирует врача, напоминает о этапности и полноте действий. При советской власти такой четкости не было, поэтому было много упущений в лечебном процессе. С другой стороны, протоколы жестко ограничивают врачей рамками одного заболевания, не позволяя никаких действий, даже при наличии знаний и опыта врача, который должен передать больного другому специалисту, что и выливается в бесконечное хождение по кабинетам и перекладывание ответственности, особенно в трудных и непонятных ситуациях. Это вызывает недовольство пациентов. Врач не может выйти за рамки своей узкой колеи на этом конвейере и не может проявить творческую инициативу - все будет жестко пресекаться, прежде всего, страховой компанией, отслеживающей неукоснительное исполнение предписанного протокола, а значит и руководством медорганизации, которое недополучит денег от страховой. А это вызывает недовольство врачей.

В советской медицине был непрерывный лечебно - профилактический процесс, который обеспечивался прямым бюджетным финансированием, был полностью бесплатным для пациента на всех этапах любой сложности, а врач мог проявлять творческую инициативу, имел на это право и такая разумная инициатива даже поощрялась руководством. В условиях страховой медицины есть конвейер по предоставлению населению диагностических, лечебных, реабилитационных и профилактических услуг, как единичных, так и собранных к некие комплексы, оплачиваемые ОМС, ДМС, бюджетными квотами или самим пациентом. Каждый шаг просчитывается и определяется источник финансирования. В такой ситуации не может быть широты взгляда на проблему, творческой инициативы и перспективного планирования - кто будет за это платить?

Страховые компании платят только за конкретную выполненную работу, да и то только за ту, которая предусмотрена протоколом. Если в протоколе услуги нет, оплаты тоже не будет. Протоколы составляются и утверждаются Минздравом с учетом требований иностранного фармацевтического лобби (у нас нет своей крупной фармпромышленности), поэтому в них нет и не будет фитотерапии, гомеопатии и прочей “ненаучной” ерунды.

Бюджет априори стремится экономить, поэтому для него выгоднее развивать частно - государственное партнерство. Фонды готовы вкладывают деньги туда, откуда потом можно получить гарантированную прибыль. А это, как правило, крупные центры хирургического направления, сетевые клиники и лаборатории. В мелких ФАПах, сельских врачебных участках, реабилитационных центрах и реально работающих центрах ЗОЖ интереса нет. Медицинскую науку финансируют зарубежные фармкомпании, бюджетное финансирование минимально и уровень фундаментальных исследований не вытягивает.

Страховые благотворительностью не занимаются - это акционерные общества, создаваемые с целью получения прибыли от своей деятельности. Прибыль они получают, пропуская через себя налоговые деньги и удерживая их из выплат врачам в виде штрафных санкций. Штрафы накладываются путем проверки медицинской документации. Поэтому врач уделяет так много внимания этому вопросу. Пациент потерпит, простит, а эксперт из страховой не простит даже грамматическую или стилистическую ошибку, не говоря уже о каких - то несоответствиях описания в карте утвержденному протоколу. Здесь каждый борется за свою зарплату. Пациент здесь совсем не цель этой борьбы, а средство и расходный материал.

Врач как таковой лично сам в этом уже не виновен - он поставлен в такие условия системой, которая развивалась и совершенствовалась 30 лет и в которой он оказался. Все образование в медицинских ВУЗах за эти 30 лет было полностью перестроено по зарубежным лекалам. Врачи не продают лекарства сами прямо на приеме (хотя в 90-е такое было), но они продают их косвенно, обучаясь работать по протоколам, предписывающим назначать конкретные фармсредства. Молодые девочки и мальчики идут в медицину, желая помогать людям, но в итоге оказываются в первичном звене, т.е. в поликлинике, поставленными в такие совсем не медицинские, а торгашеские условия трудовой деятельности. Причем бенифициарами, то есть выгодополучателями в этой системе являются далеко не сами врачи, хотя они сейчас получают сравнительно неплохие зарплаты, а зарубежные фармгиганты и наши страховые компании, связанные с банковским капиталом.

Отток кадров из здравоохранения большой. Почему же? Когда об этом рассуждают в СМИ, то слышно только про уровень зарплат, льгот, пособий, современное оснащение рабочих мест. Слов нет, это очень важно, но это далеко не все. Не меньшее значение имеет внутренний моральный климат. Деятельность врача, изначально творческая, втиснута в узкие рамки конвейера, высокое служение низведено до уровня обслуживания в супермаркете. Причем за всем этим пристально следят множество контролирующих организаций: несколько страховых компаний, Росздрав, Роспотребнадзор, прокуратура, КРУ, налоговая. А еще множество разных общественных организаций и индивидуальных активистов. Проверки плановые и внеплановые. Одновременно в учреждении могут работать несколько проверок. Это все не может не нервировать сотрудников, отвлекать их от основной работы. Обилие проверяющих организаций порождает огромное количество отчетной документации, которая постоянно умножается и усложняется. Постоянная угроза штрафных санкций от страховых и выговоров от своего начальства. Огромный поток жалоб от пациентов: при этом реально объективных жалоб мало, в основном их обильно пишут депрессивные граждане, а также кверулянты (патологические жалобщики), параноиды (одержимые некоей идеей), истероиды (требующие к себе повышенного внимания). Часть жалоб решается на уровне учреждения, нервируя и забирая рабочее время, часть инициирует дополнительные внеплановые проверки со стороны тех же проверяющих организаций. Один с сошкой - семеро с ложкой. Проверки имеют свой плюс - держат в тонусе, заставляют помнить и соблюдать различные, часто действительно нужные правила. Но когда всего этого наваливается слишком много, нервная система не выдерживает перегрузки и уходит в эмоциональное выгорание, которое внешне выливается в черствость, цинизм, отстраненность, грубость, иногда хамство - что порождает новое недовольство, жалобы, проверки, штрафы и т.д. опять по кругу.

Новое веяние времени - непрерывное медобразование по западному образцу. Хорошая, теоретически правильная идея, но просто калькой скопированная на нашу действительность без учета особенностей нашего общества и менталитета. Сейчас она по большей части осуществляться за счет личного времени врача, а часто и за личные средства. В нашей стране, все, что идет не от жизни, а от воспаленного стремления выслужится перед западными кураторами, переходит в профанацию, что и происходит с этим НМО. В итоге, нагрузка на поликлинического врача настолько зашкаливает, творческий потенциал настолько задавлен, личность унижена, что это выносят только молодые выпускники после ВУЗа, набирающиеся опыта, которые потом стараются получить узкую специализацию, уйти в частные структуры, или совсем покинуть профессию. Все таки медицинское образование - это хорошее комплексное образование, нужное в жизни и позволяющее довльно легко адаптироваться в очень широких сферах деятельности.

Текучесть кадров высокая, несмотря на рост набора в медВУЗы, возврат к системе распределения выпускников, растущие зарплаты и модернизацию оснащения. Система пока балансирует около вопроса: за какую зарплату доктор еще согласен терпеть эту соковыжималку? Все таки нашему человеку нужны не только деньги, но и осознание смысла работы, творческий подход и справедливое, человеческое отношение - в этом не менее важная причина текучести кадров, чем в зарплатах и пособиях.

Но такая ситуация не только в медицине. То же самое происходит и в образовании, культуре, спорте, сельском хозяйстве, малом бизнесе (про другой не знаю), общественной жизни, и даже в церкви.

Выход? Роботизация и искусственный интеллект, который скоро займет первичное звено. Возможна частичная киборгизация работников - вставить чип в голову и работать как робот. Думаю, это уже недалекая перспектива и очень многие пойдут на это добровольно. Жалобы тоже будут обрабатывать роботы.

В здравоохранении нужно убирать посредническую прослойку. Но при нынешнем ходе дел, думаю она останется - слишком глубоко проросла корнями - для перемен нужно не экономическое обоснование, а политическая воля. Государство пока идет путем сокращения бюджетного присутствия в медицине и передачи клиник в руки крупных сетевых структур, а для контроля за ними нужен посредник. Недавно в СМИ прошла информация об общественной инициации перед Думой о выходе из ВОЗ (из Болонской системы образования уже вышли). Даже если это случится, в самом нашем обществе уже сложились такие внутренние взаимоотношения, что никаких перемен в политике и структуре нашего здравоохранения автоматически не произойдет.

В обществе стали заметны тенденции к левому повороту - если они реализуются, то только тогда возможна политическая воля к переменам в здравоохранении и не только в нем, но и во всей сложной системе общественных отношений, так как нельзя изменить отдельно что-то одно, не меняя всего целого.

Для чего я это пишу? - ведь конкретных рекомендаций по здоровью эта статья не несет. Часто нужно просто понимать где мы находимся, куда движемся. Понимание этой локации придает уверенности во взгляде на будущее и своем месте в нем. Осознание процессов дает возможность не ждать милостей от природы (государства, общества и пр.), а брать ответственность в свои руки, по крайней мере за себя. Как то, еще в середине 90-х, наша заведующая кафедрой, вернувшись с очередной большой столичной конференции, в задумчивости сказала: “...современная медицина становится опасной не только для здоровья, но и для жизни. Если хочешь выжить, получай медобразование сам, или обеспечь его близким родственникам, или прицепись к знакомому врачу…” В течение последующих лет жизнь регулярно убеждала меня в пророческом характере этих слов.